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摘 要：目的：分析某婦幼�？漆t院護理不良事件發生的原因及特點，通過提高安全管理，減少護理不良事件的發生。方法：回顧分析2018年1月-2019年12月發生且非懲罰性上報護理部的不良事件54例，了解發生護理不良事件的主要類別、發生比例、不同時間、不同班次及不同工作年限護士發生不良事件的情況。結果：不良事件占前三位的分別是不良治療（33.33%）、意外事件（31.48%）、不良輔助檢查（14.81%）；Ⅲ級不良事件50例（92.59%）是不良事件的重要組成部分；6月（18.52%）和10月（12.96%）是不良事件的高發時間。A班發生23例（42.59%），是不良事件高發的班次。結論：應根據�？漆t院特點，降低護理不良事件的高危因素，采取相應措施，落實患者安全管理目標，從而有效提高護理質量。
關鍵詞：婦幼�？谱o理 不良事件 回顧性分析
醫療質量和患者安全是醫療服務管理的核心，如何提高醫療安全，是當前臨床的主要問題[1]。不良事件是指臨床診療工作中以及醫院運行過程中，任何可能影響患者的診療結果，增加患者痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。對于護理管理工作內容而言，最為重要的是患者安全。因此，如何有效提升護理質量，以最大程度減少護理不良事件的發生，是現階段醫療衛生服務所面臨的主要問題[2]。據調查研究顯示，在臨床工作中，護理不良事件的發生，不僅會對患者造成身心痛苦，加重經濟負擔，還會嚴重影響患者的治療效果，對醫院的名譽造成負面影響[3]�；诖�，本研究對2018年1月-2019年12月護理不良事件54例進行回顧性分析，旨在詳細探究如何降低護理不良事件發生概率，真正提高患者的安全管理�，F將研究結果做如下匯報。
資料與方法
回顧性分析2018年1月-2019年12月非懲罰性主動上報護理部不良事件管理小組不良事件54例。
不良事件定義：不良事件是指與常規治療護理所產生預期結果不相符合的非正常事件。不良事件發生的10種類別如下：(1)1類(不良治療)：包括給藥錯誤、輸血錯誤、醫療感染暴發、手術身份部位識別錯誤、體內遺留手術器械、輸液輸血反應；(2)2類(意外事件)：包括跌倒、墜床、走失、燙傷、燒傷、自殘、自殺、火災、失竊、咬破體溫表、約束不良；(3)3類(醫患溝通事件)：包括醫患爭吵、身體攻擊、打架、暴力行為等；(4)4類(飲食、皮膚護理不良事件)：包括誤吸/窒息、咽入異物、院內壓瘡、醫源性皮膚損傷；(5)5類(不良輔助診查、患者轉運事件)：含身份識別錯誤、標本丟失、檢查或運送中或運送后患者病情突變或出現意外；(6)6類(管道護理不良事件)：含管道滑脫、患者自拔；(7)7類(職業暴露)：含針刺傷、割傷；(8)8類(公共設施事件)：包括醫院建筑毀損、病房設施故障、蓄意破壞、有害物質泄露；(9)9類(醫療設備器械事件)：包括醫療材料故障、儀器故障、器械不符合無菌要求；(10)10類(供應室不良事件)：包括消毒物品未達要求、熱源試驗陽性、操作中發現器械包內器械物品不符。非以上所列內容則注明為其他情況。將不良事件按照事件的嚴重程度分級，參照中國醫院協會分類標準進行，Ⅰ級為警告事件，Ⅱ級為不良后果事件，Ⅲ級為未造成后果事件，Ⅳ級為隱患事件。發生時間段以護士工作時間段A、P、N班進行歸類，A班工作時間8:00～16:00;P班工作時間16:00～22:00;N班工作時間22:00～8:00。采用回顧性研究的方法，對所收集的護理不良事件54例進行分析。
評價指標：包括護理不良事件上報的時間、不良事件的發生類別及分級、發生不良事件的護士情況以及發生不良事件所在科室情況。
統計學方法：采用頻數、百分比對計數資料進行描述。
結果
護理不良事件上報的時間情況：據數據統計顯示，2018年上報26例，2019年上報28例，總體上報呈上升趨勢。6月份[10例(18.52%)]和10月份[7例(12.96%)]不良事件上報最高，2月份[1例(1.85%)]和7月份[2例(3.70%)]上報最低。A班發生不良事件23例(42.59%),P班發生不良事件18例(33.33%),N班發生不良事件12例(22.22%)，跨AP班發生不良事件1例(1.85%)。其中跌倒、墜床意外事件發生在P班的時間段最多。不良治療給藥錯誤發生在A班時間段最多。
不良事件的發生類別及分級：據數據統計顯示，不良事件的發生類別主要涉及1類、2類、4類、5類。主要包含不良治療18例(33.33%)、意外事件17例(31.48%)、不良輔助檢查8例(14.81%)、皮膚不良事件2例(3.70%)、醫療設備器械事件2例(3.70%)、管道不良事件2例(3.70%)，其他5例(9.26%)等。Ⅰ級不良事件未發生，Ⅱ級不良事件發生1例，Ⅲ級不良事件發生50例，Ⅳ級隱患事件發生3例。
發生不良事件的護士情況：據數據統計顯示，發生不良事件護士的平均年齡2018年為29.04歲，2019年為29.04歲；平均護齡年限2018年為6.79年，2019年為7.35年；平均來院時間2018年為4.89年，2019年為3.79年。護齡<5年2018年為67.7%,2019年為60.7%。發生不良事件護士的層級N1級14例，N2級31例，N3級9例，N4級0例。
發生不良事件所在科室：據數據統計顯示，兒科29例，婦產科20例，手術室5例。兒科不良事件以跌倒、墜床意外事件高發，婦產科不良事件為給藥錯誤不良治療高發。
討論
對2018年與2019年的54例護理不良事件進行總結與分析，發現導致原因如下。(1)不良治療：2018年不良治療類別主要集中在給藥錯誤，其中漏給藥3例和多給藥3例，均為未及時執行醫囑停藥，反映出在停止醫囑執行方面的疏漏。2019年不良治療類別較分散，其中漏給藥2例和多給藥1例，發生的錯誤較2018年減少。不良治療給藥錯誤主要發生原因包括核對方法不正確、未雙人核對、核對內容不完整、科室醫囑執行流程漏洞、科室內監督不到位、交接班存在漏洞、對管床患者的治療進展了解不全面、醫護溝通不當等[4]。(2)意外事件：2018年的跌倒、墜床意外事件主要發生在兒科和兒童康復科，而2019年兒童康復科未發生類似事件，但兒科不良事件發生率有所上升。關于跌倒、墜床，兒科內部已進行一系列整改，但未有明顯效果，跌倒、墜床的事件仍頻繁發生。究其主要發生原因有：護士巡查不到位，宣教提醒力度不到位；護士對跌倒、墜床的風險評估不足；監護人疏于照護，防范意識不強；兒童床設計缺陷，不利于預防兒童墜床；未能對監護人提出有效的警示措施；評估、防范制度不完善，流程未落實；患兒年齡小，無自我防范意識等[5]。(3)不良輔助檢查：2018年4例不良事件主要集中在標本采集知識掌握不全，導致標本量不足，標本盒錯誤等造成采集標本不合格。2019年不良事件主要集中在標本運送過程丟失，系統打印錯誤等。究其發生原因有：標本采集知識掌握不全；未進行規范培訓；工作責任心缺失；未嚴格執行查對制度；交接流程不完善；多部門協作溝通不足，未形成閉環管理[6]。(4)在所有發生的護理不良事件中，與護士自身相關的因素主要有平均年齡、護齡年限、平均院齡以及護士層級，結果顯示不良事件當事人多集中在N2級，究其原因主要是近2年來護士隊伍趨于穩定，新進護士人數銳減，基本均為原有護士，原來的N1級護士逐步晉升至N2級，造成N2級護士數量有所上升。
在過去1年所發生的護理不良事件，各科室均能夠按照不良事件上報流程積極進行處理，并組織科內護士進行討論，針對事件本身提出相應的整改意見，多數科室在事件發生后進行了流程的修訂，并采用防范不良事件發生的方法，同時督導科內實施。在所有護理不良事件中，除不良治療給藥錯誤和意外事件跌倒、墜床外，同質不良事件發生情況相較以前減少，發生1例不良事件后，經過討論分析整改后能引以為戒，優化流程，避免類似事件的再次發生。非懲罰性主動上報不良事件是幫助醫療護理工作持續改進的重要方法，已形成上報體系，各科室通過不良事件上報，討論并優化科內流程，提高護理工作質量。
在本次研究中，對2018年與2019年所上報的54例護理不良事件進行回顧性分析，通過對結果進行分析，從時間、類別、護士、科室4個方面總結了引發護理不良事件的原因，并有針對性地提出整改措施，為今后的護理工作提供了一定的參考，之后還應將加強護理不良事件的上報作為主要工作，并及時進行總結與分析，以不斷提升護理質量，切實保障患者安全。
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